(Name, Vorname)	
		     	
Kraftfahrt-Bundesamt		(Postleitzahl / Ort)	
Sachgebiet 411		     	
		(Straße / Haus-Nr.)	
24932 Flensburg		     	
		(Telefon-Nr.)	

Antrag auf Nachweis der Allgemeinen Betriebserlaubnis

Für nachfolgend beschriebenes Fahrzeug beantrage ich einen Nachweis der Allgemeinen Betriebserlaubnis:	

-	Typ:	     	
-	Fahrzeugidentifizierungsnummer:	     	
-	Alle Angaben gemäß Typschild	     	
-	Baujahr:	     	
-	evtl. zusätzliche Bezeichnung:
	(z. B. Comfort, Enduro)	     	
-	Reifengröße:	     	
-	Leistung des Scheinwerfers:	 15 W	 25 W	 35 W	 Bilux	 Halogen	 HS1	
-	Blinker:	 ja	 nein	
-	Anzahl der Gänge:	 2	 3	 4	
-	Aufbau:	Lenkerform:	 hoch (Enduro)	 flach	
-	Zündung:	 Schwunglicht		 Elektronik	
-	Starter:	 Hand	 Kick	 Elektro	 Pedal	
-	Schaltungsart:	 Fuß	 Hand	 Autom.	 Drehgriff	 Knüppel	
-	Sitze:	 Einzelsitz	 Doppelsitz	
-	Anzahl d. Rückspiegel:	 ohne	 1, links	 2	
-	Batterie:	V:      		Ah:      	
-	Höchstgeschwindigkeit:	     	
-	Signalhorn:	 mit 	 ohne		 über Monozellen	

Datum, Unterschrift